פסק-דין בתיק ת"א 4045-06

רקע וטענות הצדדים:

1.         זוהי תביעה על-פי פוליסת ביטוח שהנפיקה הנתבעת מס' 1 לתובע, לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, ובגין גילוי מחלות קשות. 

            הנתבע מס' 2 הינו סוכן הביטוח, אשר באמצעותו התקשר התובע בפוליסה נשוא התביעה.

התובע, יליד 17/05/55, צבעי בניין במקצועו, מבוטח אצל הנתבעת 1 בהתאם לפוליסת ביטוח מס' 315024904 (להלן: "הפוליסה").

2.         בתאריך 23/07/03 אושפז התובע בבי"ח העמק לאחר שלקה בלבו; בתאריך 13/10/04 עבר צנתור לב, ובחודש 04/05 עבר צנתור לב בשנית. בתאריך 22/05/05 עבר ניתוח מעקפים ללב. כן נתגלתה אצל התובע מחלת הסוכרת.

            בעקבות כך פנה התובע לנתבעת מס' 1 בדרישה לתשלום תגמולים בהתאם לפוליסה המכסה אותו בגין אובדן כושר עבודה (מתום 3 חודשי המתנה ועד היום), ולתשלום חד-פעמי בגין גילוי מחלות קשות.

            משפנייתו לנתבעת 1 נדחתה, הוגשה תביעה זו, תחילה כנגד הנתבעת מס' 1 לבדה, ולאחר מכן הוגשה תביעה מתוקנת לה צורף סוכן הביטוח כנתבע נוסף, זאת נוכח הטענות שהועלו ע"י הנתבעת מס' 1 בהגנתה לתביעה המקורית.

3.         הנתבעת 1 מאשרת בהגנתה עצם קיום הפוליסה והכיסויים הנטענים, אם-כי מתכחשת היא לחבותה על-פי הפוליסה.

            לטענתה, דין התביעה להידחות על הסף לתקופה עד 18/08/04, שכן רק במועד זה הודיע התובע לראשונה (וגם לא כנדרש) על קרות מקרה הביטוח, ובכך הפר חובתו על-פי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח להודיע על מקרה הביטוח למבטח מיד לאחר שנודע לו (טענה זו נזנחה ע"י הנתבעת מס' 1 בסיכומיה).

4.         הטעם העיקרי לדחיית בקשתו של התובע הייתה, לטענת הנתבעת 1, הפרת חובת הגילוי המוטלת על התובע, והסתרה בכוונת מרמה, ממנה, פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי עובר למועד חתימתו על הצעת הביטוח.

            לטענתה, מידע זה התגלה לה עת החלה בבירור חבותה לאחר שנתקבלה הודעת התובע אודות מקרה הביטוח, ולו הייתה מודעת למצבו הרפואי לאשורו ערב הנפקת הפוליסה לא הייתה מתקשרת כלל עם התובע באותם תנאים, כפי שכל מבטח סביר היה נוהג.

            בעקבות הגילוי הנ"ל החריגה הנתבעת 1 כיסוי בגין מקרה ביטוח הקשור עם בעיות גב ו/או עמוד שדרה וכן קבעה תוספת רפואית.

            מכל מקום, טענה הנתבעת 1, אין במצבו הרפואי של התובע כדי לגרום לאובדן כושר השתכרות ו/או יכולת עבודה, כפי הגדרתם בפוליסה.

            הנתבעת 1 הוסיפה, כי כך או אחרת, אין התובע זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה, משום שבתקופה שקדמה למקרה הביטוח הנטען, הוא היה מחוסר עבודה, ומשכך תנאי לזכאותו שמצבו הרפואי ריתק אותו לביתו, ולא כך הוא.

5.         כאמור, נוכח טענת הנתבעת מס' 1 בדבר אי-גילוי מצב רפואי קודם, הוגשה תביעה מתוקנת לה צורף סוכן הביטוח הנתבע מס' 2. לתביעה המתוקנת צורפה גם חו"ד רפואית של ד"ר שלוסברג - מומחה לרפואה תעסוקתית, אשר קבע בסיכום חוות-דעתו כי התובע "לא מתאים לשום עבודה יצרנית ומפרנסת וזאת לצמיתות". עוד קבע ד"ר שלוסברג כי, לתובע נכות רפואית מעל 90% והוא זכאי לשירותים מיוחדים, ואילו נכותו התפקודית עומדת על מעל 75% לצמיתות.

6.         כן נטען בתביעה המתוקנת, כי הנתבע מס' 2 פעל כשלוחה של הנתבעת 1, הגיע לבית התובע "והציע לבטחו בביטוח שיכסה אותו ויבטיח כי ישלמו לתובע כספים אם יקרה לו אירוע המכוסה בפוליסה" (סעיף 3.ב. לתביעה המתוקנת). כל שנאמר לתובע ע"י הנתבע מס' 2, הוא, "שאם יחתום על הצעת הביטוח וישלם את הפרמיה יהא לו ביטוח המכסה אותו..." (סעיף 3.ו. לתביעה המתוקנת).

            נטען עוד, כי הנתבע מס' 2 החתים את התובע על הצעת הביטוח לאחר שמילא פרטיו האישיים בלבד, ללא שהפנה אליו כל שאלה, ובפרט בכל הקשור למצבו הבריאותי; וכי הנתבע מס' 2 מילא שאר הפרטים, על דעת עצמו, וזאת ללא ידיעת התובע, או הסכמתו או אישורו.

            משכך, טוען התובע, התנהגות הנתבע מס' 2 היא שהביאה את הנתבעת מס' 1 להתנער מהכיסוי הביטוחי בטענה כי התובע העלים מידע אודות עברו הרפואי; ומכאן שהנתבע מס' 2 אחראי לאי-מסירת מידע אמת לנתבעת 1, דבר המוכחש.

7.         מלבד חו"ד ד"ר חיים פרלוק - רופא חתם - שהוגשה מטעם הנתבעת 1, הוגשה מטעמה גם חו"ד רפואית נגדית של פרופ' יהודה לרמן - מומחה ברפואה תעסוקתית.